NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMUNOBIOLÓGICOS, CONSEQUÊNCIAS E POSSÍVEIS SOLUÇÕES PARA A REDUÇÃO DA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE

Resumen

En los últimos años, gran parte de la población brasileña ha recurrido a planes de salud, una forma de escapar del ya desbordado SUS (Sistema Único de Salud). Por el contrario, cuando los usuarios de los planes los necesitan para un evento más grave, a menudo reciben una respuesta negativa.

Es bien sabido que, tras la promulgación de la Constitución Nacional de 1988, se produjo un aumento de la conciencia pública sobre sus derechos, con una creciente demanda de judicialización en todos los ámbitos, y la salud fue sin duda uno de ellos.

Por lo tanto, se ha producido un aumento de la judicialización de la atención médica en Brasil, especialmente cuando, en el caso de los proveedores de planes de salud, se deniegan las solicitudes de medicamentos o tratamientos de los pacientes.

Este es el contexto en el que se encuentra la ciencia jurídica, ante la necesidad de intervenir para garantizar la vida, la salud y la dignidad humana.

Otro aspecto importante es que, cuando un plan de salud deniega una reclamación, se produce dolor, sufrimiento, angustia, sufrimiento y, a menudo, empeoramiento de la propia enfermedad.

Esta investigación buscará, mediante un enfoque crítico e innovador, demostrar de forma clara y contundente que la vida es el bien supremo y que la salud y la vida no deben relativizarse.

Además, la judicialización de la salud es un tema recurrente en los tribunales brasileños. El objetivo es comprender el contexto de las decisiones judiciales y si realmente tienen un efecto coercitivo/educativo. Más allá de garantizar los derechos de quienes buscan recursos legales, se busca aún más, buscando mecanismos para reducir el aumento de litigios y encontrar una vía hacia la desjudicialización, guiada por un mayor diálogo entre pacientes, médicos y proveedores de planes de salud.

En este contexto, es fundamental buscar nuevos conceptos y vislumbrar nuevos horizontes que puedan abarcar soluciones pacíficas y eficientes que no impliquen la judicialización.

El objetivo de esta investigación es dilucidar las principales consecuencias de la negativa de los seguros de salud a proporcionar medicamentos para el tratamiento de enfermedades autoinmunes y las medidas que se pueden implementar para reducir la judicialización de la atención médica.

PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

En Brasil, la negativa de los seguros de salud a proporcionar medicamentos inmunobiológicos a sus beneficiarios representa uno de los principales obstáculos para el acceso integral y efectivo a la atención médica, un derecho consagrado constitucionalmente. Esta conducta ha generado una serie de desafíos, no solo legales, sino también sociales y médicos, que impactan directamente en el tratamiento y la calidad de vida de los pacientes que padecen enfermedades graves o crónicas, cuyo tratamiento a menudo depende exclusivamente de estos medicamentos de alto costo.

Las denegaciones administrativas, basadas en la falta de una disposición en la lista de procedimientos de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) o en el carácter experimental del medicamento, a menudo ignoran las prescripciones médicas individualizadas y los principios fundamentales del sistema jurídico brasileño, como el derecho a la salud, la vida y la dignidad humana. Esta realidad impone una carga desproporcionada a los beneficiarios, obligándolos, en muchas situaciones, a recurrir a la vía legal como única alternativa para garantizar el tratamiento prescrito.

En vista de este escenario, se plantea la siguiente pregunta de investigación:

¿Cómo afecta la denegación de cobertura de medicamentos inmunobiológicos por parte de los seguros de salud a los derechos fundamentales de los beneficiarios, especialmente en lo que respecta al acceso a la atención médica, las consecuencias legales y sociales resultantes y la efectividad de las decisiones judiciales en el sistema jurídico brasileño? Ante esta situación, ¿existe alguna posibilidad de reducir la judicialización?

Con base en esta cuestión, pretendemos contribuir al debate académico y jurídico sobre la efectividad de las políticas públicas y privadas de salud, y a la búsqueda de soluciones que respeten eficazmente los principios constitucionales de dignidad humana, salud y acceso a la justicia.

HIPÓTESIS

La hipótesis es que la denegación por parte de las aseguradoras de salud de la cobertura de medicamentos inmunobiológicos, incluso cuando son prescritos regularmente por un profesional cualificado, constituye una afrenta directa a los derechos fundamentales a la salud y a la vida, consagrados en la Constitución Federal de 1988, y, por lo tanto, es jurídicamente injusta. Esta conducta, incluso con el respaldo de las directrices administrativas de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), es incompatible con los principios de dignidad humana, solidaridad y la función social de los contratos, lo que justifica el papel del Poder Judicial como medio para garantizar la efectividad del derecho a la salud y frenar las prácticas abusivas en el sector de la salud suplementaria.

OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo General

Analizar la responsabilidad de las aseguradoras de salud al denegar la cobertura de medicamentos para enfermedades autoinmunes, a la luz de la Constitución, la legislación y la jurisprudencia.

1.3.2 Objetivos Específicos

Comprender, a la luz de la doctrina especializada y la legislación vigente, los fundamentos teóricos y normativos relacionados con el derecho a la salud, destacando sus conceptos, definiciones y aspectos esenciales.
Analizar el derecho a la salud y a la vida como derechos fundamentales y sociales, con especial atención a la obligación de los planes de salud de proporcionar medicamentos de alto costo a los beneficiarios.
Investigar el rol del Poder Judicial en la garantía del derecho a la salud, especialmente ante las denegaciones de cobertura por parte de las entidades prestadoras de planes de salud.
Evaluar las decisiones recientes del Supremo Tribunal Federal (STF) y del Superior Tribunal de Justicia (STJ) sobre la responsabilidad de los planes de salud, a la luz de la Ley n.º 14.454/2022, que modifica la Ley n.º 9.656/1998, en lo que respecta a la cobertura de tratamientos no cubiertos por la ANS. Examinar la postura del Tribunal de Justicia de Pernambuco (TJPE) y otros tribunales nacionales respecto a la concesión de indemnizaciones por daños morales derivados de la negativa de los proveedores a suministrar medicamentos de alto costo.
Analizar estrategias para mejorar los servicios prestados por los planes de salud, de conformidad con las Leyes n.º 8.080/1990 y n.º 9.656/1998, con el fin de reducir la judicialización del acceso a la atención médica.

JUSTIFICACIÓN

Dado lo anterior, esta investigación se justifica por la relevancia social, jurídica y científica de la denegación de cobertura de medicamentos inmunobiológicos por parte de los proveedores de planes de salud, un problema que se ha intensificado en el contexto brasileño actual. El creciente número de demandas interpuestas por beneficiarios que buscan garantizar el acceso a tratamientos médicos esenciales pone de manifiesto no solo la fragilidad de los mecanismos regulatorios de la salud complementaria, sino también la necesidad de un análisis crítico de los límites legales de las acciones de los proveedores en relación con los derechos fundamentales de los consumidores.

Los medicamentos inmunobiológicos representan un avance importante en el tratamiento de enfermedades graves, crónicas y autoinmunes, y a menudo representan la única alternativa terapéutica viable para garantizar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, debido a que estas terapias son costosas y no siempre están incluidas en la lista de procedimientos de la Agencia Nacional de Salud Complementaria (ANS), los proveedores a menudo deniegan su cobertura, incluso cuando se presenta una prescripción médica justificada. Esta realidad ha llevado a la judicialización masiva de casos similares, lo que genera una carga para el poder judicial y genera incertidumbre tanto para los beneficiarios como para los profesionales de la salud.

Por lo tanto, la elección de este tema se justifica aún más por la necesidad de promover una reflexión crítica sobre los límites de la autonomía contractual en el contexto de la atención médica complementaria, a la luz de los principios constitucionales de la dignidad humana, el derecho a la salud y la función social de los contratos. El estudio busca comprender hasta qué punto las denegaciones basadas únicamente en la falta de previsión contractual o de inclusión en la lista de la ANS son compatibles con los derechos del consumidor y los fundamentos del Estado democrático de derecho.

Además, el estudio pretende contribuir al debate académico y al desarrollo de soluciones jurídicas y administrativas que puedan ayudar a reducir la judicialización de la atención médica sin comprometer la protección de los derechos fundamentales. En este sentido, esta tesis doctoral busca analizar críticamente la jurisprudencia vigente, la normativa vigente y las posibilidades de mejora del sistema regulatorio, proponiendo alternativas que equilibren los intereses económicos de los prestadores de atención médica con la garantía de un acceso equitativo y efectivo a la atención médica.

Finalmente, se justifica por la relevancia y complejidad actual del tema, que involucra aspectos legales, médicos, regulatorios y éticos, requiriendo un estudio profundo y multidisciplinario para comprender los impactos de la judicialización y las estrategias necesarias para promover un sistema de salud complementaria más justo, eficiente y respetuoso.

ALCANCE

Esta investigación se centra en el análisis legal de las denegaciones de cobertura de medicamentos inmunobiológicos por parte de las aseguradoras de salud en Brasil, centrándose en las implicaciones de esta práctica para el derecho a la salud y la jurisprudencia de los tribunales brasileños, especialmente tras la promulgación de la Ley 14.454/2022. El estudio se centra en la atención médica complementaria, excluyendo directamente las reclamaciones relacionadas con el Sistema Único de Salud (SUS), y considera las decisiones emitidas desde la década de 2010.

Además del análisis normativo y jurisprudencial, la investigación busca identificar y discutir los mecanismos legales y administrativos que pueden contribuir a reducir la judicialización de estos casos, promoviendo un equilibrio entre los derechos del consumidor y la sostenibilidad del sector privado de la salud.

ESTRUCTURA DE LA TESIS

La tesis se divide en cinco capítulos principales. El primer capítulo aborda la introducción, que incluye la delimitación del tema, la justificación, los objetivos generales y específicos, y la hipótesis. El segundo capítulo presenta el marco teórico.

El tercer capítulo se dedica a los procedimientos metodológicos. El cuarto capítulo presenta los resultados y la discusión, mientras que el quinto aborda las conclusiones. Finalmente, se presentan las referencias bibliográficas.