NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMUNOBIOLÓGICOS, CONSEQUÊNCIAS E POSSÍVEIS SOLUÇÕES PARA A REDUÇÃO DA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE

Resumo

Nos últimos anos, uma grande parcela da população brasileira, buscou socorrer-se dos Planos de Saúde, sendo esta opção, uma espécie de fuga do já tão assoberbado SUS – Sistema Único de Saúde, a contrassenso, quando os usuários dos planos necessitam deste, para um evento mais gravoso, em várias situações acabam por encontrar um NÃO como resposta.

É pacífico entendimento, que depois da promulgação da Carta Magna Nacional de 1988, houve a nível nacional uma maior consciência da população em relação aos seus direitos, havendo uma crescente busca da judicialização em todas as esferas e sem sombra de dúvidas a saúde foi uma delas.

Logo, houve um aumento da judicialização da saúde no Brasil, sobretudo quando em se tratando de operadoras de planos de saúde o paciente tem a solicitação do seu medicamento ou tratamento NEGADO.

Nesse diapasão é que se encontra contextualizado o ramo da Ciência Jurídica, se vendo diante da necessidade de intervir a fim de garantir a vida, a saúde e a dignidade humana.

Outro aspecto importante, é que, surgindo a negativa do plano de saúde, surgem em consequência, a dor, o sofrimento, a angústia, a aflição e por muitas e muitas vezes o agravamento da própria doença. 

O trabalho de pesquisa buscará, através de um posicionamento crítico e inovador, deixar de forma clara e evidente que a vida é o bem maior e que não deve haver relativização da saúde e da vida.

Outrossim, a judicialização da saúde é um tema recorrente nos tribunais pátrios, o que efetivamente se busca é entender o contexto das decisões judiciais, se de fato, possuem um condão coercitivo/educativo, para além de garantir o direito daquele que busca socorrer-se do judiciário, vá além, buscando-se, encontrar mecanismos que reduzam o aumento do litígio e se busque encontrar o caminho para a Desjudicialização, pautando- se em um maior diálogo entre pacientes, médicos e operadoras de planos de saúde.

Nesse diapasão, torna-se imprescindível que se busque encontrar novos conceitos e enxergar novos horizontes, que possam abranger soluções pacíficas e eficientes que não seja a judicialização.

A problematização da presente pesquisa, gira-se em torno de buscar elucidar quais as principais consequências da negativa de fornecimento de medicamentos pelos planos de saúde para o tratamento de doenças autoimunes, e quais medidas podem ser implementadas para reduzir a judicialização da saúde.

• PROBLEMA DE PESQUISA

No Brasil, a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto à disponibilização de medicamentos imunobiológicos aos seus beneficiários representa um dos principais entraves no acesso integral e eficaz à saúde, direito este consagrado constitucionalmente. Tal conduta tem gerado uma série de desafios, não apenas de ordem jurídica, mas também de natureza social e médica, refletindo diretamente no tratamento e na qualidade de vida dos pacientes acometidos por enfermidades graves ou crônicas, cuja terapêutica muitas vezes depende exclusivamente desses fármacos de alto custo.

A recusa administrativa, sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou de caráter experimental do medicamento, frequentemente ignora a prescrição médica individualizada e os princípios fundamentais do ordenamento jurídico brasileiro, como o direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana. Essa realidade impõe aos beneficiários um ônus desproporcional, obrigando-os, em diversas situações, a buscar a via judicial como única alternativa para assegurar o tratamento prescrito.

Diante desse panorama, delineia-se o seguinte problema de pesquisa:

De que modo a negativa dos planos de saúde à cobertura de medicamentos imunobiológicos impacta os direitos fundamentais dos beneficiários, especialmente no que tange ao acesso à saúde, às consequências jurídicas e sociais decorrentes, e à efetividade das decisões judiciais no ordenamento jurídico brasileiro? Diante dessa conjuntura existe possibilidade para a redução da judicialização?

A partir dessa problemática, pretende-se contribuir para o debate acadêmico e jurídico sobre a eficácia das políticas públicas e privadas de saúde, e para a busca de soluções que respeitem, de forma efetiva, os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da saúde e do acesso à justiça.

• HIPÓTESE

Parte-se da hipótese de que a negativa, por operadoras de planos de saúde, à cobertura de medicamentos imunobiológicos, mesmo quando regularmente prescritos por profissional habilitado, configura afronta direta aos direitos fundamentais à saúde e à vida, consagrados na Constituição Federal de 1988, sendo, portanto, juridicamente indevida. Tal conduta, ainda que amparada em diretrizes administrativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), revela-se incompatível com os princípios da dignidade da pessoa humana, da solidariedade e da função social dos contratos, justificando a atuação do Poder Judiciário como meio de garantir a efetividade do direito à saúde e de coibir práticas abusivas no âmbito da saúde suplementar.

• OBJETIVOS

1.3.1 Objetivo Geral

            Analisar a responsabilidade das operadoras de planos de saúde diante das negativas de cobertura de medicamentos para doenças autoimunes, à luz da Constituição, da legislação e da jurisprudência.

1.3.2 Objetivos Específicos

• Compreender, à luz da doutrina especializada e da legislação vigente, os fundamentos teóricos e normativos relacionados ao direito à saúde, enfatizando seus conceitos, definições e aspectos essenciais.
• Analisar o direito à saúde e à vida como direitos fundamentais e sociais, com foco na obrigação dos planos de saúde em fornecer medicamentos de alto custo aos beneficiários.
• Investigaro papel do Poder Judiciário na efetivação do direito à saúde, especialmente diante das negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde.
• Avaliar as decisões recentes do Supremo Tribunal Federal (STF) e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre a responsabilidade dos planos de saúde, à luz da Lei nº 14.454/2022, que modifica a Lei nº 9.656/1998, no tocante à cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS.
• Examinar o posicionamento do Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) e demais tribunais pátrios, em relação à concessão de indenizações por danos morais decorrentes da negativa de fornecimento de medicamentos de alto custo pelas operadoras.
• Discutir estratégias para a melhoria do atendimento prestado pelos planos de saúde, em conformidade com as Leis nº 8.080/1990 e nº 9.656/1998, com vistas à redução da judicialização do acesso à saúde.
  • JUSTIFICATIVA

Diante do exposto, a presente pesquisa, justifica-se pela relevância social, jurídica e científica do tema da negativa de cobertura de medicamentos imunobiológicos por operadoras de planos de saúde, problemática que tem se intensificado no cenário brasileiro contemporâneo. O crescente número de demandas judiciais movidas por beneficiários em busca da garantia de acesso a tratamentos médicos essenciais evidencia não apenas a fragilidade dos mecanismos regulatórios da saúde suplementar, mas também a necessidade de aprofundamento crítico sobre os limites legais da atuação das operadoras frente aos direitos fundamentais dos consumidores.

Os medicamentos imunobiológicos representam importante avanço no tratamento de enfermidades graves, crônicas e autoimunes, sendo muitas vezes a única alternativa terapêutica viável para assegurar a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, por se tratar de terapias de alto custo e nem sempre contempladas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sua cobertura costuma ser negada pelas operadoras, mesmo diante de prescrição médica fundamentada. Essa realidade tem provocado a judicialização em massa de casos semelhantes, gerando sobrecarga no Judiciário e incertezas tanto para os beneficiários quanto para os profissionais de saúde.

Dessa forma, a escolha do tema se justifica, ainda, pela necessidade de promover uma reflexão crítica acerca dos limites da autonomia contratual no âmbito da saúde suplementar, à luz dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, do direito à saúde e da função social dos contratos. Busca-se compreender em que medida as negativas baseadas exclusivamente na ausência de previsão contratual ou de inclusão no rol da ANS se coadunam com os direitos dos consumidores e com os fundamentos do Estado Democrático de Direito.

Além disso, o estudo pretende contribuir com o debate acadêmico e com a construção de soluções jurídicas e administrativas que possam auxiliar na redução da judicialização da saúde, sem prejuízo à proteção dos direitos fundamentais. Nesse sentido, a dissertação se propõe a analisar criticamente a jurisprudência dominante, as normativas vigentes e as possibilidades de aperfeiçoamento do sistema regulatório, propondo alternativas que equilibrem os interesses econômicos das operadoras com a garantia do acesso equitativo e eficaz à saúde.

Por fim, justifica-se pela atualidade e complexidade da temática, que envolve aspectos jurídicos, médicos, regulatórios e éticos, exigindo um estudo multidisciplinar e aprofundado para a compreensão dos impactos da judicialização e das estratégias necessárias para a promoção de um sistema de saúde suplementar mais justo, eficiente e respeitador dos direitos humanos.

• DELIMITAÇÃO

Esta pesquisa delimita-se à análise jurídica das negativas de cobertura de medicamentos imunobiológicos por operadoras de planos de saúde no Brasil, com foco nas implicações dessa prática para o direito à saúde e na jurisprudência dos tribunais pátrios, especialmente após a promulgação da lei 14.454/2022. O estudo concentra-se na saúde suplementar, excluindo diretamente as demandas relativas ao SUS, e considera decisões proferidas a partir da década de 2010.

Além da análise normativa e jurisprudencial, a pesquisa se propõe a identificar e discutir mecanismos jurídicos e administrativos que possam contribuir para a redução da judicialização desses casos, promovendo um equilíbrio entre os direitos dos consumidores e a sustentabilidade do setor privado de saúde.

• ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO

A dissertação se desenvolveu em cinco principais capítulos. O primeiro capítulo trata da introdução composta de delimitação do tema, justificativa, objetivos gerais e específicos e hipótese. O segundo capítulo, apresenta o referencial teórico.

O terceiro capítulo é dedicado aos procedimentos metodológicos. O quarto capítulo apresenta os resultados e discussões, enquanto que o quinto trata das considerações finais. Por fim, são apresentadas as referências bibliográficas.